Современные биомаркеры мужского здоровья: что показывают анализы и как их интерпретировать

57

Задумывались ли вы когда-нибудь, о чем могут рассказать капли вашей крови? Современная лабораторная диагностика способна выявить скрытые проблемы со здоровьем задолго до появления первых симптомов. Особенно это актуально для мужчин, которые, согласно статистике, обращаются к врачу в среднем на 2-3 года позже начала заболевания, чем женщины. По данным Минздрава РФ, около 60% мужчин игнорируют профилактические осмотры, предпочитая заниматься самолечением или вовсе ничего не предпринимать, пока не прижмет.

Биомаркеры — это биологические показатели, которые можно объективно измерить и которые выступают в роли индикаторов нормальных биологических процессов, патологических состояний или реакций на терапевтическое воздействие. В этой статье мы рассмотрим ключевые биомаркеры мужского здоровья, разберемся, как интерпретировать результаты анализов и составим чек-лист необходимых исследований для своевременной диагностики заболеваний.

Основные группы биомаркеров мужского здоровья

Современная диагностика предлагает десятки различных исследований, но не все из них необходимо сдавать регулярно. Биомаркеры мужского здоровья можно разделить на несколько основных групп в зависимости от их назначения и диагностической ценности.

Гормональные биомаркеры

Гормональный статус мужчины определяет не только репродуктивное здоровье, но и общее самочувствие, физическую форму, когнитивные способности и даже эмоциональный настрой. Нарушения гормонального баланса могут быть причиной различных патологических состояний.

Ключевые гормональные биомаркеры мужского здоровья:

1. Тестостерон общий — основной мужской половой гормон, отвечающий за развитие вторичных половых признаков, сексуальную функцию, мышечную массу, костную плотность и психоэмоциональное состояние.
2. Тестостерон свободный — биологически активная фракция гормона, которая не связана с белками и непосредственно влияет на ткани-мишени.
3. Дигидротестостерон (ДГТ) — метаболит тестостерона, обладающий более высокой андрогенной активностью и влияющий на состояние предстательной железы и волосяных фолликулов.
4. Пролактин — гормон, который в повышенных концентрациях может снижать выработку тестостерона и приводить к эректильной дисфункции.
5. Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) — стимулирует развитие сперматозоидов в яичках.
6. Лютеинизирующий гормон (ЛГ) — регулирует выработку тестостерона клетками Лейдига в яичках.
7. Эстрадиол — женский половой гормон, который в небольших количествах присутствует у мужчин и влияет на репродуктивную функцию.

Кортизол — гормон стресса, хронически повышенный уровень которого может негативно влиять на тестостерон и общее состояние здоровья.

Онкомаркеры

Онкомаркеры — это специфические белки или другие биологические вещества, уровень которых может повышаться при наличии злокачественных новообразований. Для мужчин особенно важны следующие онкомаркеры:

1. ПСА общий (простатический специфический антиген) — гликопротеин, вырабатываемый клетками предстательной железы. Повышение уровня ПСА может указывать на рак предстательной железы, простатит или доброкачественную гиперплазию.
2. ПСА свободный — фракция ПСА, которая не связана с белками. Соотношение свободного ПСА к общему помогает отличить рак от доброкачественных состояний.
3. Индекс здоровья простаты (phi-индекс) — комбинированный показатель, включающий общий ПСА, свободный ПСА и [-2]проПСА. Обладает более высокой специфичностью для выявления рака предстательной железы, чем ПСА.
4. Альфа-фетопротеин (АФП) — маркер рака яичек и печени.
5. Бета-ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) — повышается при герминогенных опухолях яичек.
6. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — неспецифический онкомаркер, повышающийся при многих видах рака.

Биохимические маркеры

Биохимический анализ крови позволяет оценить функцию различных органов и систем, выявить нарушения обмена веществ и другие патологические процессы.

Ключевые биохимические маркеры для мужчин:

1. Глюкоза — показатель углеводного обмена, повышение которого может указывать на преддиабет или сахарный диабет.
2. Липидный профиль — включает общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды. Нарушения липидного обмена являются фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.
3. Мочевая кислота — конечный продукт пуринового обмена, повышение которого может приводить к подагре, чаще встречающейся у мужчин.
4. Креатинин и мочевина — показатели функции почек.
5. Печеночные ферменты (АЛТ, АСТ, ГГТ) — позволяют оценить состояние печени.
6. Гемоглобин и гематокрит — показатели кислородтранспортной функции крови, которые у мужчин в норме выше, чем у женщин.
7. C-реактивный белок — маркер воспаления и фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний.
8. Гомоцистеин — аминокислота, повышенный уровень которой связан с риском атеросклероза и тромбообразования.

Иммунологические маркеры

Иммунологические исследования помогают выявить инфекции, аутоиммунные процессы и оценить состояние иммунной системы.

Для мужчин важны следующие иммунологические маркеры:

1. Антитела к ВИЧ — для диагностики ВИЧ-инфекции.
2. Маркеры вирусных гепатитов — для выявления гепатитов B и C.
3. Антитела к возбудителям инфекций, передающихся половым путем — для диагностики сифилиса, хламидиоза, гонореи и др.
4. Антиспермальные антитела — при обследовании по поводу бесплодия.

Возрастные особенности биомаркеров мужского здоровья

С возрастом в организме мужчины происходят естественные изменения, которые отражаются на уровне различных биомаркеров. Понимание этих изменений помогает правильно интерпретировать результаты анализов и не путать физиологические процессы с патологическими.

Возрастные изменения тестостерона

После 30-35 лет у мужчин наблюдается физиологическое снижение уровня тестостерона примерно на 1-2% в год. К 70 годам уровень тестостерона может снизиться на 30-40% по сравнению с молодым возрастом. Это состояние называется возрастным гипогонадизмом или андропаузой.

Однако важно отметить, что у здорового мужчины снижение тестостерона происходит постепенно и не должно приводить к выраженным клиническим симптомам. Резкое падение уровня гормона или появление симптомов дефицита тестостерона в относительно молодом возрасте требует медицинского обследования.

Возрастные изменения ПСА

Уровень ПСА имеет тенденцию к повышению с возрастом, что связано с увеличением объема предстательной железы. Поэтому для мужчин разных возрастных групп используются разные референсные значения:

Другие возрастные изменения

С возрастом также могут наблюдаться изменения в липидном профиле (повышение общего холестерина и ЛПНП), снижение толерантности к глюкозе, снижение скорости клубочковой фильтрации и другие физиологические изменения. Учет этих факторов необходим для корректной интерпретации результатов анализов.

Современные методы оценки биомаркеров мужского здоровья

Современная лабораторная диагностика предлагает различные методы определения биомаркеров, отличающиеся чувствительностью, специфичностью и стоимостью.

Иммунохимические методы

Наиболее распространенными методами определения гормонов и онкомаркеров являются:

1. Иммуноферментный анализ (ИФА) — традиционный метод, основанный на специфическом связывании антигена с антителом и последующем измерении активности фермента.
2. Хемилюминесцентный иммуноанализ (ХЛИА) — более современный и чувствительный метод, в котором регистрируется световое излучение, возникающее в результате химической реакции.
3. Электрохемилюминесцентный иммуноанализ (ЭХЛИА) — высокочувствительный метод, основанный на регистрации светового излучения, индуцированного электрическим током.

Молекулярно-генетические методы

Для диагностики инфекций и генетических предрасположенностей используются:

1. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — метод, позволяющий обнаружить наличие возбудителя инфекции или генетической мутации.
2. Секвенирование ДНК — определение последовательности нуклеотидов для выявления генетических особенностей.

Жидкостная хроматография и масс-спектрометрия

Эти методы обеспечивают наиболее точное определение концентрации гормонов и других биологически активных веществ, но из-за высокой стоимости и сложности выполнения используются преимущественно в научных исследованиях и в спорных клинических случаях.

Чек-лист необходимых анализов для мужчин разных возрастных групп

Для поддержания мужского здоровья рекомендуется регулярно проходить обследование. Частота и объем необходимых исследований зависят от возраста, наличия факторов риска и индивидуальных особенностей.

До 40 лет

Даже молодым мужчинам рекомендуется проходить базовое обследование не реже 1 раза в 2-3 года:

• Общий анализ крови
• Биохимический анализ крови (глюкоза, липидный профиль, печеночные ферменты, креатинин)
• Общий анализ мочи
• Анализ на ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис

При наличии жалоб или факторов риска (наследственность, хронические заболевания и т.д.) дополнительно могут быть назначены:

• Гормональные исследования (тестостерон, ФСГ, ЛГ, пролактин)
• Спермограмма (при планировании отцовства или подозрении на бесплодие)
• Анализы на ИППП

От 40 до 50 лет

Начиная с 40 лет рекомендуется расширить спектр ежегодных обследований:

• Общий и биохимический анализы крови
• Липидный профиль
• Гликированный гемоглобин или глюкозотолерантный тест
• Определение уровня ПСА
• Анализ на скрытую кровь в кале
• Гормональный профиль (тестостерон общий и свободный, ФСГ, ЛГ, пролактин)
• Анализы на инфекции при наличии риска

Старше 50 лет

После 50 лет мужчинам необходимо более тщательное и регулярное обследование:

• Все вышеперечисленные анализы ежегодно
• Расширенный биохимический анализ крови (включая мочевую кислоту, электролиты)
• Коагулограмма
• Определение C-реактивного белка и гомоцистеина
• Ежегодное определение ПСА (при необходимости — индекс здоровья простаты)
• При повышенном риске — дополнительные онкомаркеры (АФП, Бета-ХГЧ)

Подготовка к сдаче анализов: что нужно знать мужчинам

Правильная подготовка к сдаче анализов — залог получения достоверных результатов. Особенно это важно для гормональных исследований, результаты которых могут существенно зависеть от времени суток, приема пищи и физической активности.

Общие правила подготовки

1. Сдавать кровь натощак. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 8-12 часов до сдачи крови.
2. Не употреблять алкоголь минимум за 24-48 часов до анализа.
3. Исключить физические нагрузки за 24 часа до сдачи крови.
4. Не курить как минимум за 1 час до анализа.
5. **Отменить или перенести прием лекарственных препаратов, если это возмож

Подготовка к сдаче анализов: что нужно знать мужчинам (продолжение)

1. Отменить или перенести прием лекарственных препаратов, если это возможно и согласовано с врачом.
2. Перед сдачей анализа посидеть в спокойном состоянии 10-15 минут.
3. Избегать стрессовых ситуаций и эмоционального перенапряжения.

Особенности подготовки к исследованию гормонов

Для получения корректных результатов гормональных исследований следует учитывать дополнительные факторы:

1. Сдавать кровь на гормоны рекомендуется утром, с 8 до 11 часов, так как большинство гормонов имеют циркадный ритм выработки с максимумом в первой половине дня.
2. Для исследования тестостерона желательно воздержаться от половой активности за 24-48 часов до сдачи крови, поскольку эякуляция может временно снижать уровень гормона.
3. Исключить интенсивные физические нагрузки за 2-3 дня до исследования тестостерона, так как они могут влиять на его концентрацию.
4. Не принимать биологически активные добавки, особенно содержащие компоненты, потенциально влияющие на уровень гормонов (цинк, магний, трибулус и др.), за 2 недели до анализа.

Подготовка к исследованию ПСА

Определение уровня ПСА требует особой подготовки, поскольку многие факторы могут приводить к ложному повышению этого маркера:

1. Исключить любые манипуляции с предстательной железой за 2-3 дня до анализа:
   • Массаж простаты
   • Ректальное исследование
   • Трансректальное УЗИ
   • Цистоскопия
   • Катетеризация мочевого пузыря
2. Воздержаться от эякуляции за 48-72 часа до исследования.
3. Не ездить на велосипеде и не заниматься верховой ездой в течение 2 дней перед анализом.
4. Исключить употребление алкоголя за 3-5 дней.
5. При наличии острого простатита или инфекции мочевыводящих путей отложить исследование до полного выздоровления.

Интерпретация результатов анализов: когда бить тревогу?

Получив результаты анализов, важно уметь их правильно интерпретировать и понимать, когда отклонения от нормы требуют немедленного обращения к врачу, а когда достаточно наблюдения и повторного исследования.

Значимые отклонения гормональных показателей

1. Снижение общего тестостерона ниже 12 нмоль/л в сочетании с клиническими симптомами (снижение либидо, эректильная дисфункция, утомляемость, депрессия, уменьшение мышечной массы) может указывать на андрогенный дефицит, требующий медицинского вмешательства.
2. Значительное повышение тестостерона (выше 45 нмоль/л) встречается редко и может быть признаком опухолей яичек или надпочечников, а также приема анаболических стероидов.
3. Повышение пролактина выше 500 мМЕ/л требует дополнительного обследования для исключения пролактиномы (опухоли гипофиза).
4. Повышение ФСГ и ЛГ при сниженном тестостероне характерно для первичного гипогонадизма (патологии яичек).
5. Снижение ФСГ и ЛГ при сниженном тестостероне указывает на вторичный гипогонадизм (патологию гипоталамо-гипофизарной системы).

Онкомаркеры: когда необходимо дообследование

1. ПСА выше возрастной нормы требует консультации уролога и дополнительного обследования (УЗИ простаты, МРТ простаты, биопсия при необходимости).
2. Соотношение свободного ПСА к общему менее 10% даже при незначительном повышении общего ПСА увеличивает вероятность рака предстательной железы и является показанием к более тщательному обследованию.
3. Phi-индекс выше 35 связан с повышенным риском наличия рака простаты и требует дополнительного обследования.
4. Повышение АФП, бета-ХГЧ или ЛДГ требует комплексного обследования для исключения герминогенных опухолей яичек или других злокачественных новообразований.

Биохимические показатели: на что обратить внимание

1. Глюкоза натощак выше 6,1 ммоль/л может указывать на нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет.
2. Повышение общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов при сниженном ЛПВП увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний.
3. Повышение мочевой кислоты выше 420 мкмоль/л повышает риск подагры, мочекаменной болезни и сердечно-сосудистых заболеваний.
4. Повышение креатинина и мочевины может свидетельствовать о нарушении функции почек.
5. Повышение печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, ГГТ) указывает на повреждение печени различной этиологии (алкогольное, вирусное, токсическое, аутоиммунное).

Влияние образа жизни на биомаркеры мужского здоровья

Многие биомаркеры, особенно гормональные показатели, могут существенно изменяться под влиянием образа жизни. Понимание этих взаимосвязей помогает мужчинам поддерживать оптимальный уровень ключевых показателей здоровья без медикаментозного вмешательства.

Как повысить уровень тестостерона естественным путем

1. Регулярная физическая активность, особенно силовые тренировки. Многочисленные исследования показывают, что силовые тренировки с большими весами способствуют повышению уровня тестостерона на 15-30%. Наибольший эффект дают многосуставные упражнения с высокой интенсивностью: приседания, становая тяга, жим штанги.
2. Оптимизация режима сна. Недостаток сна значительно снижает уровень тестостерона. Мужчинам рекомендуется спать не менее 7-8 часов в сутки в полной темноте.
3. Нормализация массы тела. Избыточный вес и особенно висцеральное ожирение связаны с повышенной активностью ароматазы — фермента, превращающего тестостерон в эстрадиол, что приводит к снижению уровня мужского гормона.
4. Диета, богатая цинком, магнием и витаминами группы B. Эти нутриенты являются кофакторами в синтезе тестостерона. Источники цинка: устрицы, морепродукты, мясо, тыквенные семечки, орехи. Источники магния: темный шоколад, орехи, авокадо, бобовые, цельнозерновые продукты.
5. Контроль стресса. Хронический стресс повышает уровень кортизола, который подавляет выработку тестостерона. Медитация, дыхательные практики, хобби помогают снизить уровень стресса.

Факторы, негативно влияющие на биомаркеры мужского здоровья

1. Алкоголь — даже умеренное употребление снижает уровень тестостерона и повышает риск эректильной дисфункции. Хроническое злоупотребление приводит к стойкому снижению тестостерона и повышению эстрогенов.
2. Курение — негативно влияет на тестостерон, повышает риск эректильной дисфункции и бесплодия, ускоряет возрастное снижение тестостерона.
3. Недостаток физической активности — снижает чувствительность тканей к инсулину, способствует набору жировой массы и снижению мышечной, что негативно влияет на гормональный фон.
4. Избыточное потребление сои и продуктов с фитоэстрогенами — при частом употреблении в больших количествах может повлиять на гормональный баланс.
5. Воздействие эндокринных разрушителей (ксеноэстрогенов) — веществ, содержащихся в пластике, косметике, бытовой химии, которые могут имитировать действие эстрогенов в организме.

Инновации в диагностике мужского здоровья

Современная медицина не стоит на месте, и постоянно появляются новые методы диагностики, позволяющие более точно и на более ранних стадиях выявлять заболевания.

Новые биомаркеры рака предстательной железы

В последние годы активно разрабатываются и внедряются новые маркеры для диагностики рака предстательной железы, обладающие большей специфичностью, чем традиционный ПСА:

1. PCA3 (Prostate Cancer Antigen 3) — некодирующая РНК, специфичная для рака простаты. Определяется в моче после массажа простаты и помогает снизить количество необоснованных биопсий.
2. T2-ERG — онкогенное слияние генов, характерное для рака простаты. Также определяется в моче после массажа простаты.
3. Мультигенные тесты (Prolaris, Oncotype DX, Decipher) — анализируют экспрессию нескольких генов для оценки агрессивности рака простаты и прогнозирования исхода заболевания.

Генетические исследования

Генетическое тестирование становится все более доступным и позволяет выявить наследственную предрасположенность к различным заболеваниям:

1. Анализ мутаций генов BRCA1/2 — помимо риска рака молочной железы у женщин, мутации в этих генах связаны с повышенным риском агрессивного рака простаты у мужчин.
2. Анализ полиморфизмов генов, связанных с метаболизмом тестостерона и других андрогенов — помогает выявить предрасположенность к андрогенному дефициту, раннему облысению, акне и другим андроген-зависимым состояниям.
3. Фармакогенетические тесты — позволяют определить индивидуальную чувствительность к лекарственным препаратам, что особенно важно при лечении гормонозависимых опухолей.

Неинвазивные методы диагностики

Развитие технологий позволяет все чаще заменять инвазивные диагностические процедуры на неинвазивные:

1. Жидкостная биопсия — анализ циркулирующих опухолевых клеток или опухолевой ДНК в крови для диагностики и мониторинга рака.
2. Мультипараметрическая МРТ простаты — позволяет с высокой точностью выявлять подозрительные участки в предстательной железе и снижать количество необоснованных биопсий.
3. Современные методы ультразвуковой диагностики (эластография, контрастное усиление) — повышают информативность УЗИ при выявлении различных патологий.

Чек-лист для мониторинга мужского здоровья

Для поддержания оптимального здоровья мужчинам рекомендуется следовать определенному графику обследований в зависимости от возраста и наличия факторов риска.

До 40 лет (при отсутствии жалоб и факторов риска)

От 40 до 50 лет

Старше 50 лет

Вопросы и ответы о биомаркерах мужского здоровья

Какое влияние оказывают анаболические стероиды на биомаркеры мужского здоровья?

Ответ: Прием анаболических стероидов приводит к существенным изменениям многих биомаркеров мужского здоровья:

1. Снижение уровня эндогенного тестостерона. Внешние андрогены подавляют собственную выработку тестостерона через механизм отрицательной обратной связи.
2. Снижение ФСГ и ЛГ. Эти гормоны гипофиза угнетаются, что приводит к снижению сперматогенеза и уменьшению размеров яичек.
3. Повышение эстрадиола. Избыток тестостерона частично конвертируется в эстрадиол, что может приводить к гинекомастии.
4. Изменение липидного профиля. Многие анаболические стероиды снижают уровень ЛПВП (хорошего холестерина) и повышают уровень ЛПНП (плохого холестерина), что увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний.
5. Повышение гематокрита и гемоглобина. Андрогены стимулируют эритропоэз, что может привести к полицитемии и повышенному риску тромбозов.
6. Повышение печеночных ферментов. Особенно характерно для пероральных форм анаболических стероидов, метаболизирующихся в печени.
   

После отмены анаболических стероидов восстановление нормальных показателей может занять от нескольких месяцев до нескольких лет, а в некоторых случаях изменения могут быть необратимыми.

Как правильно интерпретировать соотношение общего и свободного тестостерона?

Ответ: В крови тестостерон циркулирует в трех формах:

• Связанный с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ) – около 60-70%
• Связанный с альбумином – около 20-30%
• Свободный (несвязанный) – около 1-3%

Биологически активными формами являются свободный тестостерон и частично тестостерон, связанный с альбумином (их сумму часто называют биодоступным тестостероном).

При интерпретации результатов анализа важно учитывать следующее:

1. Нормальный общий тестостерон при низком свободном может наблюдаться при повышении ГСПГ (при заболеваниях печени, гипертиреозе, приеме некоторых лекарств). В этом случае, несмотря на нормальный общий тестостерон, могут наблюдаться симптомы андрогенного дефицита.
2. Низкий общий тестостерон при нормальном свободном возможен при снижении ГСПГ (при ожирении, инсулинорезистентности, гипотиреозе). Клинических проявлений андрогенного дефицита при этом может не быть.
3. Низкие и общий, и свободный тестостерон свидетельствуют о истинном андрогенном дефиците, требующем лечения.
   

Для полноценной оценки андрогенного статуса рекомендуется определять как общий, так и свободный тестостерон, а также ГСПГ.

Какие факторы могут приводить к ложному повышению ПСА?

Ответ: Уровень ПСА может повышаться не только при раке предстательной железы, но и при других состояниях, что важно учитывать при интерпретации результатов:

1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — наиболее частая причина повышения ПСА у мужчин старше 50 лет.
2. Простатит (особенно острый) может значительно повышать уровень ПСА.
3. Инфекции мочевыводящих путей.
4. Недавняя эякуляция (в течение 48-72 часов до анализа).
5. Механическое воздействие на простату:
   • Ректальное пальцевое исследование
   • Массаж простаты
   • Трансректальное УЗИ
   • Цистоскопия
   • Езда на велосипеде или мотоцикле
6. Задержка мочи.
7. Биопсия простаты (уровень ПСА может оставаться повышенным до 4-6 недель после процедуры).
8. Прием некоторых лекарственных препаратов.
   

Если уровень ПСА повышен, но есть основания предполагать влияние указанных факторов, рекомендуется повторить исследование через 2-4 недели при устранении возможных причин ложного повышения.

Заключение

Регулярный мониторинг биомаркеров здоровья должен стать неотъемлемой частью жизни каждого мужчины. Современная медицина предоставляет широкие возможности для своевременной диагностики различных заболеваний, что позволяет выявлять их на ранних, часто бессимптомных стадиях, когда лечение наиболее эффективно.

Не стоит забывать, что биомаркеры — это лишь индикаторы, которые необходимо интерпретировать в контексте клинической картины и данных других исследований. Только комплексный подход к оценке состояния здоровья, включающий лабораторные исследования, инструментальную диагностику и консультации профильных специалистов, позволяет получить полную картину и разработать персонализированную стратегию профилактики и лечения.

Будьте внимательны к своему организму, следуйте рекомендациям по регулярному обследованию и помните, что профилактика всегда легче, дешевле и эффективнее, чем лечение запущенных заболеваний. Современные биомаркеры дают возможность объективно оценить состояние здоровья и принять необходимые меры для его сохранения и улучшения.

Инвестиции в своё здоровье — лучшее, что может сделать мужчина для обеспечения высокого качества жизни на долгие годы. Ведь недаром говорят: Здоровье — это не всё, но всё без здоровья — ничто.

Источники информации

1. Российское общество урологов. Клинические рекомендации Гипогонадизм у мужчин. https://www.ooorou.ru/ru/
2. Российское общество онкоурологов. Клинические рекомендации Рак предстательной железы. https://roou.ru/
3. НМИЦ эндокринологии Минздрава России. Руководство по андрологической эндокринологии. https://www.endocrincentr.ru/
4. Американская ассоциация клинической химии (AACC). Рекомендации по лабораторной диагностике мужского гипогонадизма. https://www.aacc.org/
5. Европейская ассоциация урологов (EAU). Руководство по мужскому гипогонадизму. https://uroweb.org/